Anestesia en Obstetricia

Apreciados amigos: aun cuando no es algo que maneje, pues son muchos años sin dar anestesia obstétrica, si estoy claro en que muchísimos colegas trabajan con embarazadas continuamente. La gran complejidad de la paciente embarazada, las diversas etapas y situaciones que implica su tratamienmto, en fin ... En este envío les hacemos llegar dos artículos, uno sobre anestesia en cesarea de emergencia y otro de analgesia obstétrica, técnicas actuales. estamos seguros de que será de utilidad para todos.
Con aprecio
Xavier Márquez




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Vía aérea y obstetricia

Queremos en esta oportunidad hacerles llegar un par de artículos sobre vía aérea difícil en obstetricia. Recientemente se planteaba este tema en la lista mexicana y se inquiría sobre la problemática de estas pacientes. Como avanzabamos en aquel momento, los cambios hormonales promueven ingurgitación de los tejidos faringeos, fragilidad capilar y facilidad de sangramiento, estómago lleno, mamas grandes que dificultan la introducción del laringoscopio. Además se presenta una situación que puede ser de verdadera presión, por ejemplo un desprendimiento de placenta u otro sangramiento del tercer trimestre.
En el artículo de Stacey es interesante revisar el algoritmo de manejo de la VAD que propone y en donde como debe ser, se da gran importancia a la ayuda externa (por ejemplo para la maniobra de sublujación de mandíbula). Otra cosa interesante es la lista de chequeo que plantea. No porque la tengamos que hacer igual, sino porque debemos tener nuestra lista de chequeo.
El segundo artículo es de Goldszmith y revisa la materia en profundidad. Es algo más teórico, pero ilustra la parte estadística del problema.
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Cambios en la Vía Aérea Durante el Trabajo de Parto

Apreciados amigos: en este reciente artículo de Vía aérea en la paciente obstétrica se refuerza la noción de que la ésta empeora durante el trabajo de parto y el parto. Ya Pilkington había encontrado que el Mallampati empeoraba durante el embarazo, pero este estudio es el primero que evalua las modificacioes del Mallampati durante el parto propiamente dicho. Hay que resaltar una y otra vez que la embarazada establece un riesgo de VAD de cinco a ocho veces mayor que el de la población general. De hecho, muchos de los índices de evaluación fueron diseñados en poblaciones de pacientes obstétricas. Una conducta sabia es instruir a los obstetras en la detección de la VAD en el curso de la consulta prenatal, además de solicitarles avisen con antelación del ingreso de tales pacientes, para considerar la colocación de una epidural silente antes de que se desate una potencial emergencia.

RESUMEN

Antecedentes: No existen estudios prospectivos que evalúen los cambios en la vía aérea durante el trabajo de parto. El propósito de este estudio fue el de evaluar los cambios en la vía aérea durante el trabajo de parto y el parto propiamente dicho.
Métodos: Se llevaron a cabo dos estudios para evaluar los cambios mencionados. El primer estudio utilizó la modificación convencional de Samsoon de la clasificación de Mallampati de la vía aérea. La vía aérea fue fotografiada al principio y al final del trabajo de parto. Las mujeres con vías aéreas clase 4 fueron excluidas de la participación inicial. En el segundo estudio, los volúmenes de la vía aérea fueron medidos utilizando reflectometría acústica al comienzo al comienzo y conclusión del parto. Un programa de reflectometría acústica computó los valores de los componentes de vía aérea superior, volumen oral y volumen faríngeo.
Resultados: En el estudio 1 (n = 61), hubo un aumento significativo de la clase de vía aérea (grado de Mallampati) de la etapa pre-trabajo a la etapa pos-trabajo de parto (P < 0.001). El Mallampati modificado aumentó un grado en 20 (33%) y dos grados en 3 (5%) después del trabajo de parto. Al final del trabajo de parto, hubo 8 parturientas con vía aérea clase 4 (P < 0.01) y 30 parturientas
Con vía aérea clase 3 o 4 (P < 0.001). En el estudio 2 (n = 21), hubo una disminución significativa en el volumen oral (n = 21; P <0.05), y en el área
(P < 0.05) y volumen (P < 0.001) faríngeos después del trabajo y del parto . No se observó correlación entre los cambios de la vía aérea durante el trabajo de parto y la duración del mismo, o la cantidad de líquidos administrados en el trabajo en ninguno de los estudios.
Conclusión: La vía aérea puede cambiar durante el trabajo de parto. Por lo tanto, es esencial evaluar la vía aérea justo antes de administrar anestesia en lugar de obtener esta información a partir de datos recogidos durante el embarazo.

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Con cariño, como siempre

Xavier

VAD en la Paciente Obstétrica

Apreciados amigos: como es de todos conocido, la posibilidad de una vía aérea difícil es cinco veces más frecuente en la embarazada que en la población general. Los cambios del embarazo, la presión de tener que velar por dos vidas, la situación de estómago lleno, las comorbilidades que pueden acompañar a una embarazada (HELP, Pre.Eclampsia, etc) hacen de la práctica de la anestesia obstétrica una experiencia de alto riesgo. Otra cosa que hay que resaltar es que el anestesiólogopuramente obstétrico tiende a perder habilidades en el manejo de alternativas para el manejo de la VAD, pues se especializa en la anestesia conductiva. Aun cuando el artículo es del 2005, creo que engloba una serie de aspectos que debemos tener permanentemente en cuenta y el grupo de la Dra. Maya Suresh es muy reconocido en este campo. Como siempre el artículo se encuentra en el link que se incluye.



Con el cariño de siempre,

Xavier


Airway problems in pregnancy
Uma Munnur, MD; Ben de Boisblanc, MD; Maya S. Suresh, MD



Objetivos: Proveer una revision actual de la literature sobre los problemas de la vía aérea durante el embarazo.
Antecedentes: La anestesia obstétrica es considerada una práctica de alto riesgo que expone al anestesiólogo a una aumenttada responsabilidad legal.Elmanejo anestésico de la parturienta es un reto ya que envuelve el cuido simultáneo de la madre y el recién nacido. La falla en manejar adecuadamente una intubación difícil o fallida aumenta el riesgo de paro cardio-respiratorio hipóxico y/o aspiración broncopulmonar, lo que resulta en una alta probabilidad de morbilidad o muerte materna.
Datos: Anestesia es la séptima causa de muerte maternal en los Estados Unidos- Los cambios anatómicos y fisiológicos durante el embarazo colocan a la parturienta en un riesgo aumentado de problemas de manejo de vía aérea. Es esencial realizar una evaluación pre-anestésica completa e identificar los factores predictivos de vía aérea difícil. Se describen dispositivos de vía aérea como la máscara laríngea clásica, la LMA ProSeal, la ILMA, el Combitube y el tubo laríngeo, así como el uso que se les ha dado durante la intubación fallida en pacientes embarazadas.
Conclusión: El equipo entre un anestesiólogo y un obstetra es absolutamente esencial para la seguridad de la madre y el bebé. La mayoría de nosotros tiende a estar de acuerdo en que las emergencias de vía aérea tienen una manera de ocurrir en el peor momento. Es esencial que todos los especialistas en anestesia tengan un bien meditado y preconcebido algoritmo de manejo y equipo de emergencia para el manejo de la VAD para enfrentar emergencias de vía aérea durante una intubación difícil o fallida de una parturienta
. (Crit Care Med2005; 33[Suppl.]:S259 –S268)



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