Artritis Reumatoidea y VAD

Apreciados amigos: en esta oportunidad les enviamos dos trabajos sobre artritis reumatoidea y vía aérea. El primero nos lo envía nuestra amiga y corresponsal la Dra. Marta López, en donde presenta un caso de artritis severa manejado con intubación facilitada con fibra óptica flexible.También les hacemos llegar un artículo sobre la predicción del grado de dificultad comparando la distancia hiomental vs el índice de Bellhouse.


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Con el aprecio de siempre,
Xavier

AWARENESS bajo Anestesia

Apreciados amigos: uno de los problemas más frecuentemente debatidos en nuestra especialidad es el del awareness bajo anestesia, o dicho en criollo, estar despierto durante la cirugía.Recientemente fue objeto de debate en la excelente lista AMI que mantiene Luis Federico Higgins, y con la cual ha alcanzado elevadas cuotas de calidad. En el último número de anestesia y analgesia han salido dos artículos sobre el tema que hemos colocado para su revisión. Lo primero que salta a la vista es que son pocos los casos, a pesar de la publicidad que se hace a la posibilidad de percibir el acto anestésico. Pero, son pocos los casos o pocos los casos reportados? Es algo a tener en cuenta. En un primer artículo se revisan factores de riesgo, causas y consecuencias, siendo mujeres jóvenes sometidas a intervenciones cardiovasculares y obstétricas las que más frecuentemente reportaron el problema. El episodio se relacionó con hipertensión y taquicardia en muchos de los casos, quedando algunas pacientes con trastornos síquicos posteriores.La revisión abarca desde 1950, o sea prácticamente todo lo publicado sobre el tema. Personalmente pienso que el hecho de ser un problema que pudiera conducir a una demanda por mala práctica disminuye su reporte.


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Que lo disfruten, esperando sus comentarios y con el afecto de siempre
Xavier

Dificultades de Intubación

Apreciados amigos: en este artículo que les brindamos hoy, los autores presentan una de las pesadillas del anestesiólogo. Extubación en posición de decúbito prono. En el paciente descrito la situación es más compleja pues es un paciente neuroquirúrgico que tiene la cabeza máximamente flexionada y se hace imposible la introducción de un supraglótico. Aun cuando el problema es resuelto con el uso de un fibrobroncoscopio, queremos apuntar algunas lecciones. En los pacientes en decúbito prono, sobre todo si las cirugías van a ser muy largas, se debe ser muy cuidadoso con la fijación del tubo endotraqueal. No sólo la cinta adhesiva, sino también amarrarlo con cinta umbilical y utilizar tintura de benjuí para reforzar la adherencia a la piel e impedir que se despegue. La sabiduría está en, como dice el proverbio "poner tus barbas en remojo" aprendiendo de los errores del vecino. La dirección para encontrar los artículos es la misma de siempre.

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Si alguno de nuestros lectores tiene una manera particular de fijar el tubo endotraqueal, le agradeceríamos la compartiera con nosotros

Con el aprecio de siempre, Xavier

Pre-Oxigenación

Apreciados amigos: nuestra colega Johana Osto, Residente de esta hermosa especialidad nos pregunta sobre pre-oxigenación. Este es un tema importante y aun cuando parezca raro, controvertido. ¿Cuándo hemos alcanzado el momento óptimo de oxigenación antes de someter al paciente a la apnea de la inducción anestésica? ¿Qué pacientes necesitan ser preoxigenados y en cuáles no es tan importante? ¿Cuál es el concepto y cuál la fisiología?. En este artículo que les hacemos llegar se revisan todas estas preguntas. Lo consideramos muy completo y quisieéramos que lo revisaran.


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Quisiéramos pedirles que revisaran el blog, si es de su interés, un par de veces por semana. El aviso individual es complicado, pues los servidores de correo pueden considerarlo spam.
Con el afecto de siempre,
Xavier

Posición en Decúbito Prono y Anestesia

Apreciados amigos: Una de las cosas que en lo personal no me atrae como anestesiólogo, es colocar al paciente (por necesidades quirúrgicas), en posición de decúbito prono. No sólo la posibilidad de extubación y pérdida del control de la VA, sino además los cambios fisiológicos por la posición en la relación ventilación-perfusión, el shunt, etc. Otra cosa, son los diversos adminículos que se han diseñado para servir de apoyo ventral y que pueden cohartar el flujo sanguíneo, la excursión respiratoria, comprimir tejidos (la ceguera es una de las complicaciones, por trombosis de la central de la retina). En este artículo de revisión del año pasado se exploran todas estas posibilidades. Considero que debe ser revisado con acuciosidad en los posgrados, pues los anestesiólogos somos los responsables de la buena y segura colocación de nuestros pacientes.

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Con el cariño de siempre
Xavier

Boletin Informativo

Apreciados amigos: nuestra amiga Mariela Quiñones, de Karl Storz, nos ha hecho llegar el primer número del boletín electrónico, con información interesante sobre algunos eventos anestesiológicos a celebrarse este año y en donde tiene además la gentileza de mencionarnos como fuente de información.

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Agradecemos a Mariela su apoyo y los invitamos a estar pendientes y revisar estos boletines informativos.

Con cariño como siempre
Xavier

Brocoespasmo y anestesia

Apreciados amigos: Una de las experiencias más aterradoras para un anestesiólogo es la incapacidad de ventilar a un paciente. La razón puede ser la incapacidad de acceder a la vía aérea o la aparición del broncoespasmo, como respuesta a la administración de algún medicamento (los relajantes musculares son ejemplo frecuente)o por reacción específica de una vía aérea sensible. Los australianos han desarrollado una serie de algoritmos para manejo de crisis y este de como manejar el broncoespasmo será el primero de uno de los varios que les haremos llegar. Como pueden ver, en 10% de los casos, el haberse adherido al protocolo hubiera posiblemente mejorado el resultado del paciente.

BRONCOESPASMO Y MANEJO DE CRISIS

Antecedentes: el broncoespasmo asociado con la anestesia puede aparecer como una entidad por propio derecho o ser un componente de otro problema como la anafilaxia. Se puede presentar como sibilantes espiratorios, espiración prolongada o, en casos severos, silencio completo a la auscultación.
Objetivos: Examinar el papel de un algoritmo previamente descrito “chequeo rápido CUBRA EL ABCD”, suplementado con un sub-algoritmo específico para broncoespasmo, para el diagnóstico y manejo del broncoespasmo que ocurre asociado a la anestesia.
Métodos: Se comparó el funcionamiento potencial de este acercamiento estructurado para cada uno de los incidentes relevantes entre los primeros 4000 reportados al Australian Incident Monitoring Study (AIMS) con el manejo que en realidad utilizaron los anestesiólogos involucrados.
Resultados: Hubo 103 incidentes relevantes dentro de los primeros 4000 reportes AIMS, 22 de los cuales se asociaron con alergia o anafilaxia. Los signos más frecuentes encontrados además de sibilancias, fueron la disminución del compliance pulmonar y la caída de la saturación de oxígeno. De los incidentes no relacionados con alergia/anafilaxia, 80% ocurrieron durante la inducción o mantenimiento de la anestesia. De estos, las principales causas de broncoespasmo fueron la irritación de la vía aérea (35%), problemas con el tubo endotraqueal (23%), y aspiración de contenido gástrico (14%). Se consideró que, utilizado apropiadamente, el acercamiento estructurado hubiera conducido a un reconocimiento más temprano o un mejor manejo del problema en 10% de los casos, y que no hubiera dañado a ningún paciente si se le hubiera aplicado.
Conclusión: El broncoespasmo puede presentarse de muchas formas y estar asociado con otras condiciones que pueden poner en peligro la vida de los pacientes. Aun cuando la mayoría de los casos son manejados apropiadamente por el anestesiólogo a cargo, el uso de un acercamiento estructurado para su diagnóstico y manejo puede resultar en reconocimiento más temprano o mejor tratamiento en el 10 % de los casos.

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Es una VAD?

Apreciados amigos: Miguel Ángel Silva, uno de los expertos más respetados en VAD de Venezuela, nos envía estas imágenes para las cuales propone las siguientes preguntas.Es esta una vía aérea difícil? Razonar la respuesta. Cómo se manejaría esta VAD en el caso de que hubiera que ir a cirugía?

Gracias a Miguel y con el afecto de siempre a todos Uds.

Xavier

Un Gran Evento de Vía Aérea

Apreciados amigos: a finales de febrero de este año (19,20 y 21) se celebrará en Valencia, España un importante evento sobre el manejo de la vía aérea difícil. Tiene todas las características de los eventos de primer nivel, con una constelación de profesores entre los cuales destacan Richard Cooper (Conocido experto canadiense con amplia experiencia en Glidescope), Michael Frass (Combitube), los Drs. Nassir (I-Gel) y McGrath (Video laringoscopio de McGrath) y muchos que Uds. podrán ver en el programa adjunto. El evento será coordinado por nuestro amigo Pedro Charco Mora, experto español que habiendo sido la mano derecha de Valentín Madrid, ha tomado las riendas de los cursos del CEDIVA con renovado vigor. Para el que pueda ir, este evento es obligatorio.

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Hemos colocado el link del cediva entre nuestros enlaces importantes. Vale la pena explorarlo.
Con cariño, como siempre
Xavier

Vía Aérea y otras cosas. Anestesia para Transplantes

Apreciados amigos:

Hay algunos tópicos que muchos de nosotros consideramos exóticos. Cosas tan sofisticadas o poco frecuentes en nuestro medio como para no leer mucho sobre ellas. Pero también algunos de estos temas nos llaman la atención y que nos provocan, aun cuando sea curiosidad intelectual. El tema que proponemos hoy, anestesia para transplantes cardíacos en el adulto, pertenece a este grupo. Sabían que se han practicado más de 50.000 transplantes cardíacos y que con el advenimiento de la ciclosporina y otras medicaciones inhibidoras del rechazo los pacientes tienen una espectativa de vida mucho más prolongada. Pueden revisar este y todos los artículos en la dirección que les adjunto.

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Con el aprecio de siempre, Xavier

Rosenblat e intubación despierto

Apreciados amigos: en esta oportunidad queremos hacerles llegar un artículo de Wilian Rosenblat, de Yale y uno de los expertos más importantes en VAD. Este artículo tiene que ver con un algoritmo o serie de preguntas que debemos hacernos al enfrentar un paciente al que nos planteamos intubar despierto. Como sabemos, la intubación vigil es una decisión que debe ser producto de una evaluación concienzuda. La vía aérea del paciente necesita ser intervenida? Habrá dificultad de algún tipo para la laringoscopia directa? Se podrían utilizar los dispositivos supraglóticos? Existe riesgo de aspiración de contenidos gástricos? Puede el paciente tolerar períodos de apnea? De estas preguntas básicas y otras derivadas pero igualmente importantes como ... Existe posibilidad de ventilación difícil? Rosenblat construye una práctica disertación de como escoger el paciente para intubación despierto.
Una acotación más.Hay pacientes en los cuales hemos detectado una VAD y alos cuales tenemos que dormir porque no autorizan una intubación despierto o porque su estado (intoxicación alcoholica, efecto de drogas, angustia, etc) no permite colaboración del paciente.
Este artículo viene de un encuentro de la SAM (Society for Airway Management) en 2007.Esperamos sea de su agrado.
http://www.mediafire.com/?zz1dkjunm2j

Con el aprecio de siempre
Xavier

Limitaciónes de Columna Cervical y Predictores de VAD

Apreciados amigos: queremos añadir al tema del manejo del paciente con problemas de columna cervical este artículo sobre la evaluación de posibilidad de intubación difícil en estos pacientes.En este artículo se abordan asuntos de predicción de VAD que siguen siendo elusivos, pues los llamados "predictores" son poco específicos y poco sensibles.

RESUMEN

Antecedentes: La función de la columna cervical es de gran importancia para el manejo de la vía aérea. Lo que no ha sido reportado en la literatura es un análisis sistemático del manejo de la vía aérea en pacientes con limitaciones de columna cervical (LCC) comparados con sus contrapartes normales o un modelo predictivo de intubación difícil (ID) en pacientes con LCC.

Métodos: Revisamos las historias electrónicas de 14053 pacientes e identificamos aquellos con LCC basados en la evaluación preoperatoria de la vía aérea. Luego comparamos varios parámetros en pacientes con LCC vs. Aquellos que no tenían LCC y revisamos el riesgo de intubación difícil en pacientes con LCC. Desarrollamos entonces un modelo predictivo en base a un análisis multivariable de tales factores de riesgo.

Resultados: Del grupo estudiado, 1145 o sea el 8.1% de los pacientes documentados como teniendo alguna forma de limitación de columna cervical (LCC), con una edad promedio de 60 años. En la población < 60, la LCC se asoció con un aumento estadísticamente significativo en la ventilación difícil o imposible con máscara facial, laringoscopia difícil e intubación difícil. En la población ≥ 60 las limitaciones de columna cervical (LCC) estuvieron asociadas en forma estadísticamente significativas con laringoscopia difícil e intubación difícil. No hubo diferencias significativas en la población≥ 60 en cuanto a ventilación entre la población normal y aquella con LCC. El modelo multivariable reveló que la edad ≥ 48 años, un Mallampati 3 o 4 y una distancia tiromentoniana ≤ 6 eran factores de riesgo preoperatorio independientes para ID en pacientes con LCC. Se desarrolló un modelo predictivo en base a estos hallazgos.

Conclusiones: Las limitaciones de movilidad de columna cervical (LCC) son relativamente frecuentes y aumentan las dificultades en todas las etapas del manejo de la vía aérea. Se debe anticipar dificultades de intubación en aquellos pacientes con LCC que tengan > 48 años, un Mallampati 3 o 4 y una distancia tiromentoniana < 6 cm.

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Con el cariño de siempre y renovando los mejores deseos por un año donde demos lo mejor de nosotros, hagamos una práctica de excelencia, elevemos nuestra autoestima y demostremos continuamente nuestros conocimientos para promover el nivel de la especialidad

Xavier

Manejo de la Vía Aérea y Trauma Cervical

Apreciados amigos: uno de los temas de mayor debate en el manejo de la vía aérea es el escenario del trauma cervical. Con la existencia de reportes sobre la aparición de lesiones neurológicas en pacientes después de la intubación con laringoscopia directa, se ha planteado la intubación ayudada con fibrobroncoscopia flexible como el estandar de oro para este tipo de situación. Sin embargo, no está todo dicho. ¿Qué pasa si no se tienen el instrumento o la experticia? ¿Qué sucede si el paciente se niega a una intubación despierto o tiene sangre en la vía aérea?. Son preguntas válidas para un escenario de tantas posibilidades como el de la VAD. En este oportunidad les incluímos un artículo de Edward Crosby, que es uno de los más comp`letos que hemos visto revisar el tema.

RESUMEN

La lesión de columna cervical ocurre en el 2% de las víctimas de trauma cerrado; la incidencia aumenta si el Glasgow Trauma Score es de 8 o menos o si existe déficit neurológico focalizado. La inmovilización de la columna cervical después del trauma ha sido planteada como el estándar de cuidados. Una serie radiológica de tres proyecciones suplementada con imágenes de tomografía axial computada es una estrategia efectiva de imágenes para descartar la lesión de columna cervical. La lesión neurológica secundaria ocurre en 2-10% de los pacientes después del trauma de columna cervical; parece ser una consecuencia inevitable del trauma primario en una sub-población de pacientes. Todas las intervenciones sobre la vía aérea causan movilización cervical y la inmovilización pudiera tener un efecto modesto en limitar el movimiento de la CC durante las maniobras para asegurar la vía aérea. Muchos anestesiólogos manifiestan una preferencia por el fibro broncoscopio flexible para facilitar el manejo de la vía aérea, aun cuando existe considerable experiencia favorable con la laringoscopia directa en pacientes con lesiones de CC. No existe data sobre resultados finales que soporte una recomendación para una opción práctica en particular para el manejo de la VA en estos pacientes; un número de alternativas parecen apropiadas y aceptables.

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Con el cariño de siempre,
Xavier